Infarto Agudo do Miocárdio

Morfologia

• Infartos subendocárdicos - infartos em um território imediatamente sob o endocárdio.
• Infartos transmurais - geralmente são mais graves. Lesiona de forma mais acentuada, atingindo do endocárdio ao pericárdio.

A gravidade do infarto depende se ele é transmural ou subendocárdico, depende da extensão da área infartada e, principalmente, depende da localização (no sinoatrial).

20-60` - lesão reversível; sem alterações macroscópicas.

12-24h - área pálida; lesões macroscópicas.

3-5 dias - área pálida, amarelada, circundada por hiato hiperêmico.

2-3 semanas - área deprimida, macia, retrátil, acinzentada.

6 meses - aspecto cinza-pálido (cicatricial).

20-60´ - degeneração hidrópica e esteatose.

12-24h - área de necrose coagulativa; fibras finas e bem eosinofílicas; alterações nucleares (cariopicnose, cariorexe ou cariólise).

3-5 dias - cicatrização reparativa: o material necrótico vai sendo retirado por macrófagos; aspecto amarelado: células inflamatórias e resto necrótico; halo hiperêmico.

2-3 semanas - deposição de colágeno (processo reparativo).

6 meses - área de cicatriz definida.

• Infarto agudo do miocárdio com boa evolução
• Revascularização do miocárdio.
• Angina Estável.
• Angioplastia coronária.
• Miocardiopatias.
• Transplante cardíaco.
• Hipertensão arterial sistêmica controlada.

Contra indicações:

Absolutas:

• Paciente acamado.
• Angina estável ou prolongada.
• Infarto agudo do miocárdio instável.
• Arritmia atrial ou ventricular severa.
• Infecção aguda.
• Pericardite aguda.
• Estenose aortica severa.

Relativa:

• Doença valvular cardíaca moderada.
• Aneurisma ventricular.
• Anormalidade eletrolíticas.
• Insuficiência cardíaca compensada.
• Depressão do segmento ST em repouso.

Benefícios do exercício na reabilitação cardíaca

A demonstração de redução significativa da mortalidade nos infartados, submetidos a atividades físicas aeróbicas e, também redução na morbidade quando se corrige obesidade, dislipidemias, intolerância à glicose, hipertensão arterial, hipercoagulabilidade e o hábito de fumar, autorizam ao cardiologista recomendar exercício para seus pacientes cardiopatas assim como controlar os demais fatores de risco coronário.

O nível de exercícios físico aeróbico deve equivaler a 2.000 kcal/semana distribuídas em cinco dias. Os programas de reabilitação cardíaca destinados a coronarianos têm demonstrado segurança com 0,66 por 10.000 pacientes/hora que sofreram parada cardíaca.

Dentre os efeitos crônicos do exercício que parecem interferir positivamente na evolução da doença coronária e contribuir favoravelmente no prognóstico daqueles pacientes, destacamos:

A prática regular de atividade física dinâmica - contrações musculares contra baixa resistência em número elevado de repetições , tende a elevar a tolerância ao exercício através do aumento da capacidade aeróbia máxima (figura 2). Benefício prático maior, entretanto, é obtido nas atividades submáximas, ou seja, na intensidade das atividades diárias.

A redução proporcional da concentração de ácido lático tende a diminuir o grau de fadiga muscular, inclusive respiratória, reduzir o trabalho da musculatura esquelética e respiratória - esta de expressão maior na insuficiência cardíaca - elevando a tolerância às atividades laborativas e domésticas.

A aplicação de exercícios de força - maior componente estático - em trabalhos sobre a musculatura dos membros superiores acentua estes benefícios. Capacidade de sustentar pesos mais elevados à nível máximo, como efeito destes treinamentos, permite reduzir o estresse cardiovascular a nível submáximo, pela proporcional redução de esforço a este nível, propiciando maior facilidade em suportar sobrecargas nas atividades habituais.

A redução da freqüência cardíaca em esforços submáximos, freqüentemente associada a redução da pressão arterial sistólica - menor duplo produto -, proporciona maior tolerância ao exercício, elevação clínica do limiar isquêmico, maior eficiência miocárdica e, ao menos teoricamente, prevenção de episódios anginosos, menor propensão a arritmias e do risco de morte súbita.

A síndrome de resistência a insulina está associada a elevação da pressão arterial. Ela cursa com retenção de sódio ao nível do túbulo distal, elevação da atividade autonômica simpática, redistribuição centrípeta e visceral do tecido adiposo, elevação dos níveis de fibrinogênio, elevação dos triglicerídeos e redução do colesterol HDL.

Esta predisposição aterogênica parece ser dramaticamente reduzida pela prática de atividade física regular, prevenindo, ou ao menos retardando, este perfil metabólico-hemodinâmico que, com freqüência, evolui para o diabete tipo II. Maior sensibilidade à insulina e aumento do número dos receptores GLUT-4 (transportador de glicose tipo 4) seria o efeito metabólico benéfico do exercício.

Modificações positivas no perfil lipídico, independente do peso corporal, sejam observados em diversos estudos que avaliam efeitos de programas de reabilitação em coronariopatas. Estudo recente avaliando a intensidade, duração e freqüência da atividade física e os fatores de risco coronário concluiu pela forte associação do colesterol HDL e do índice de massa corporal com a freqüência de realização da atividade física, mais do que sua duração ou intensidade.

A perda do equilíbrio autonômico, em particular após o infarto agudo do miocárdio, tem sido associada o pior prognóstico. A redução da atividade parassimpática parece propiciar o desenvolvimento de arritmias e morte súbita.

Experimentalmente o aumento do tônus parassimpático tem sido relacionado a elevação do limiar fibrilatório, quando de sua indução experimental. Por outro lado, a simples redução da freqüência cardíaca em repouso tem sido associada a redução da mortalidade total e cardiovascular, em particular.

Os efeitos do exercício regular sobre o sistema nervoso autônomo direciona-se no sentido de aumento da atividade parassimpática, redução da freqüência cardíaca submáxima, desta forma sugerindo proteção contra eventos cardíacos maiores.

Alguns estudos envolvendo a introdução de mudança de hábitos em portadores de coronariopatia têm identificado mudanças na anatomia da lesão aterosclerótica, à luz da angiografia coronária.

Mudanças alimentares radicais, associadas a procedimentos de relaxamento mental e prática de atividade física regular promoveram redução da placa de aterosclerose em artérias coronárias de 82% dos pacientes.

Estudos avaliando possíveis modificações promovidas exclusivamente pela atividade física sobre a doença aterosclerótica coronária identificou, após um ano de acompanhamento, redução da placa em cerca de 28% dos pacientes que desprendiam, semanalmente, cerca de 2000 Kcal. Embora estas reduções sejam quantitativamente pequenas, melhora clínica evolutiva tem sido observada.

É indiscutível o papel da trombogênese no desencadeamento e evolução dos episódios isquêmicos agudos. Alguns trabalhos demonstram modificações significativas impostas, particularmente em idosos, nas respostas metabólica e endotelial, em decorrência à prática regular de atividade física.

Programas de reabilitação, particularmente quando realizados em grupos, promovem o relacionamento entre portadores de doenças semelhantes, estimulando a vida de relação e aumentando o bem estar psico-social.

Grande ênfase no enfoque psicológico e seu tratamento estão indicado nos pacientes em reabilitação. Estudos em 591 pacientes submetidos a programa de reabilitação após eventos coronários maiores observaram elevação de 33% na capacidade de exercício, redução de 6% no percentual de gordura corporal e nos níveis de triglicerídeos e aumento de 5% do colesterol HDL. Encontraram, também com significância estatística, redução do escore de ansiedade (-39%), de depressão (-35%), de somatização (-37%) e elevação de índice que avalia a qualidade de vida (+14%).

Percebemos com isso, que a reabilitação de pacientes cardíacos é a somatória das atividades necessárias para garantir as melhores condições físicas, mentais e sociais possíveis de modo que eles possam com seus próprios esforços, recuperar uma vida ativa e produtiva. A definição "com seus próprios esforços" implica que cada paciente a ser reabilitado deve assumir o controle e a direção do programa. Reabilitação cardíaca pode, então,   ser definida como o processo de "restaurar" uma pessoa com cardiopatia, e manter para aquela pessoa, as suas condições fisiológicas, psico-sociais, profissionais e educacionais. O emprego sistemático da reabilitação, no tratamento do infarto agudo do miocárdio é justificado pelo aumento da capacidade funcional, redução de sintomas, benefício psicológico, auxílio no controle de fatores de risco, retorno mais precoce ao trabalho e possível melhora da sobrevida.

Infarto Agudo do Miocárdio

Morfologia

• Infartos subendocárdicos - infartos em um território imediatamente sob o endocárdio.
• Infartos transmurais - geralmente são mais graves. Lesiona de forma mais acentuada, atingindo do endocárdio ao pericárdio.

A gravidade do infarto depende se ele é transmural ou subendocárdico, depende da extensão da área infartada e, principalmente, depende da localização (no sinoatrial).

20-60` - lesão reversível; sem alterações macroscópicas.

12-24h - área pálida; lesões macroscópicas.

3-5 dias - área pálida, amarelada, circundada por hiato hiperêmico.

2-3 semanas - área deprimida, macia, retrátil, acinzentada.

6 meses - aspecto cinza-pálido (cicatricial).

20-60´ - degeneração hidrópica e esteatose.

12-24h - área de necrose coagulativa; fibras finas e bem eosinofílicas; alterações nucleares (cariopicnose, cariorexe ou cariólise).

3-5 dias - cicatrização reparativa: o material necrótico vai sendo retirado por macrófagos; aspecto amarelado: células inflamatórias e resto necrótico; halo hiperêmico.

2-3 semanas - deposição de colágeno (processo reparativo).

6 meses - área de cicatriz definida.

• Infarto agudo do miocárdio com boa evolução
• Revascularização do miocárdio.
• Angina Estável.
• Angioplastia coronária.
• Miocardiopatias.
• Transplante cardíaco.
• Hipertensão arterial sistêmica controlada.

Contra indicações:

Absolutas:

• Paciente acamado.
• Angina estável ou prolongada.
• Infarto agudo do miocárdio instável.
• Arritmia atrial ou ventricular severa.
• Infecção aguda.
• Pericardite aguda.
• Estenose aortica severa.

Relativa:

• Doença valvular cardíaca moderada.
• Aneurisma ventricular.
• Anormalidade eletrolíticas.
• Insuficiência cardíaca compensada.
• Depressão do segmento ST em repouso.

Benefícios do exercício na reabilitação cardíaca

A demonstração de redução significativa da mortalidade nos infartados, submetidos a atividades físicas aeróbicas e, também redução na morbidade quando se corrige obesidade, dislipidemias, intolerância à glicose, hipertensão arterial, hipercoagulabilidade e o hábito de fumar, autorizam ao cardiologista recomendar exercício para seus pacientes cardiopatas assim como controlar os demais fatores de risco coronário.

O nível de exercícios físico aeróbico deve equivaler a 2.000 kcal/semana distribuídas em cinco dias. Os programas de reabilitação cardíaca destinados a coronarianos têm demonstrado segurança com 0,66 por 10.000 pacientes/hora que sofreram parada cardíaca.

Dentre os efeitos crônicos do exercício que parecem interferir positivamente na evolução da doença coronária e contribuir favoravelmente no prognóstico daqueles pacientes, destacamos:

A prática regular de atividade física dinâmica - contrações musculares contra baixa resistência em número elevado de repetições , tende a elevar a tolerância ao exercício através do aumento da capacidade aeróbia máxima (figura 2). Benefício prático maior, entretanto, é obtido nas atividades submáximas, ou seja, na intensidade das atividades diárias.

A redução proporcional da concentração de ácido lático tende a diminuir o grau de fadiga muscular, inclusive respiratória, reduzir o trabalho da musculatura esquelética e respiratória - esta de expressão maior na insuficiência cardíaca - elevando a tolerância às atividades laborativas e domésticas.

A aplicação de exercícios de força - maior componente estático - em trabalhos sobre a musculatura dos membros superiores acentua estes benefícios. Capacidade de sustentar pesos mais elevados à nível máximo, como efeito destes treinamentos, permite reduzir o estresse cardiovascular a nível submáximo, pela proporcional redução de esforço a este nível, propiciando maior facilidade em suportar sobrecargas nas atividades habituais.

A redução da freqüência cardíaca em esforços submáximos, freqüentemente associada a redução da pressão arterial sistólica - menor duplo produto -, proporciona maior tolerância ao exercício, elevação clínica do limiar isquêmico, maior eficiência miocárdica e, ao menos teoricamente, prevenção de episódios anginosos, menor propensão a arritmias e do risco de morte súbita.

A síndrome de resistência a insulina está associada a elevação da pressão arterial. Ela cursa com retenção de sódio ao nível do túbulo distal, elevação da atividade autonômica simpática, redistribuição centrípeta e visceral do tecido adiposo, elevação dos níveis de fibrinogênio, elevação dos triglicerídeos e redução do colesterol HDL.

Esta predisposição aterogênica parece ser dramaticamente reduzida pela prática de atividade física regular, prevenindo, ou ao menos retardando, este perfil metabólico-hemodinâmico que, com freqüência, evolui para o diabete tipo II. Maior sensibilidade à insulina e aumento do número dos receptores GLUT-4 (transportador de glicose tipo 4) seria o efeito metabólico benéfico do exercício.

Modificações positivas no perfil lipídico, independente do peso corporal, sejam observados em diversos estudos que avaliam efeitos de programas de reabilitação em coronariopatas. Estudo recente avaliando a intensidade, duração e freqüência da atividade física e os fatores de risco coronário concluiu pela forte associação do colesterol HDL e do índice de massa corporal com a freqüência de realização da atividade física, mais do que sua duração ou intensidade.

A perda do equilíbrio autonômico, em particular após o infarto agudo do miocárdio, tem sido associada o pior prognóstico. A redução da atividade parassimpática parece propiciar o desenvolvimento de arritmias e morte súbita.

Experimentalmente o aumento do tônus parassimpático tem sido relacionado a elevação do limiar fibrilatório, quando de sua indução experimental. Por outro lado, a simples redução da freqüência cardíaca em repouso tem sido associada a redução da mortalidade total e cardiovascular, em particular.

Os efeitos do exercício regular sobre o sistema nervoso autônomo direciona-se no sentido de aumento da atividade parassimpática, redução da freqüência cardíaca submáxima, desta forma sugerindo proteção contra eventos cardíacos maiores.

Alguns estudos envolvendo a introdução de mudança de hábitos em portadores de coronariopatia têm identificado mudanças na anatomia da lesão aterosclerótica, à luz da angiografia coronária.

Mudanças alimentares radicais, associadas a procedimentos de relaxamento mental e prática de atividade física regular promoveram redução da placa de aterosclerose em artérias coronárias de 82% dos pacientes.

Estudos avaliando possíveis modificações promovidas exclusivamente pela atividade física sobre a doença aterosclerótica coronária identificou, após um ano de acompanhamento, redução da placa em cerca de 28% dos pacientes que desprendiam, semanalmente, cerca de 2000 Kcal. Embora estas reduções sejam quantitativamente pequenas, melhora clínica evolutiva tem sido observada.

É indiscutível o papel da trombogênese no desencadeamento e evolução dos episódios isquêmicos agudos. Alguns trabalhos demonstram modificações significativas impostas, particularmente em idosos, nas respostas metabólica e endotelial, em decorrência à prática regular de atividade física.

Programas de reabilitação, particularmente quando realizados em grupos, promovem o relacionamento entre portadores de doenças semelhantes, estimulando a vida de relação e aumentando o bem estar psico-social.

Grande ênfase no enfoque psicológico e seu tratamento estão indicado nos pacientes em reabilitação. Estudos em 591 pacientes submetidos a programa de reabilitação após eventos coronários maiores observaram elevação de 33% na capacidade de exercício, redução de 6% no percentual de gordura corporal e nos níveis de triglicerídeos e aumento de 5% do colesterol HDL. Encontraram, também com significância estatística, redução do escore de ansiedade (-39%), de depressão (-35%), de somatização (-37%) e elevação de índice que avalia a qualidade de vida (+14%).

Percebemos com isso, que a reabilitação de pacientes cardíacos é a somatória das atividades necessárias para garantir as melhores condições físicas, mentais e sociais possíveis de modo que eles possam com seus próprios esforços, recuperar uma vida ativa e produtiva. A definição "com seus próprios esforços" implica que cada paciente a ser reabilitado deve assumir o controle e a direção do programa. Reabilitação cardíaca pode, então,   ser definida como o processo de "restaurar" uma pessoa com cardiopatia, e manter para aquela pessoa, as suas condições fisiológicas, psico-sociais, profissionais e educacionais. O emprego sistemático da reabilitação, no tratamento do infarto agudo do miocárdio é justificado pelo aumento da capacidade funcional, redução de sintomas, benefício psicológico, auxílio no controle de fatores de risco, retorno mais precoce ao trabalho e possível melhora da sobrevida.